사전 의료 의향서 시안

한요한님께서 작성하신 초안입니다.

 

 

 

 

사전의료의향서

 

나(OOO, 19OO.O.OO 충남 00 출생, 주소 ----- -------- , 전화 041-OOO-OOOO)는 명료한 정신상태에서 이 문서에 표현된 의사의 내용과 그 효과를 온전하게 인식하면서 이 사전의료의향서를 작성합니다. 내가 자신의 의사를 결정하거나 분명하게 표현할 능력을 상실하는 경우, 담당 의료진은 이 문서에 나타난 내 의사에 따라 의학적 처치를 시행해주기 바랍니다.

 

1.   적용범위 

 

이 사전의료의향서는 내가 다음에 열거하는 하나 또는 그 이상에 해당하게 될 경우, 적용해 주시기 바랍니다.

      (1)  사망이 임박했다고 전문의 2인이 판단한 경우.

       (2)   사망이 임박하지는 않았지만, 치명적인 사고 또는 질병으로 더 이상의 의학적 처치가 무의미하다고 전문의 2인이 판단하는 경우.

 (3)   사망이 임박하지는 않았지만, 뇌 손상으로 인해 인식 능력, 결정 능력, 또는 의사 소통 능력이 회복할 수 없이 상실되었다고 신경과 또는 신경외과 전문의 2인이 판단하는 경우. 이 경우는, 사고, 뇌졸중, 염증 등으로 인하여 뇌에 직접적인 손상을 입거나, 소생, 쇼크, 호흡기능장애 등으로 인하여 죄에 간접적인 손상을 입어, 감각은 유지되고 있으나 뇌의 능력을 상실하여 의식이 전혀 없는 상태로서, 희박하기는 하지만 회복할 가능성이 전혀 없지는 않다는 사실을 나는 인식하고 있습니다.

 (4)   알츠하이머병 같은 노인성 치매 등으로 인해 뇌 손상이 상당히 진행되어 인위적인 영양공급이 불가피하고 회복이 불가능하다고 신경과 전문의 2인이 판단한 경우.

 

2.   연명조치

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 직접 질병을 치료하기 위한 목적이 아닌 단순히 생명을 연장시키기 위한 의학적 조치(심폐 기능을 회복하거나 또는 이를 대신하는 의학적 처치, 인공 튜브의 삽입, 기타 이와 유사한 생명을 인위적으로 연장하기 위한 처치)의 시행을 거부합니다. 다만 배고픔과 목마름은 자연적인 방법으로(특정 경우에는 타인의 도움을 받아) 해소되기 바랍니다. 또한 구강점막 및 신체의 관리와 통증완화를 위한 적절한 조치, 호흡곤란•메스꺼움•공포•불안 등 고통 증상의 완화를 위한 적절한 조치는 취해주기 바랍니다.

 

3.   통증조절

 

 (1)   위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 포괄적이고 적절한 통증조절조치를 받기를 바라며, 통증조절조치에 수반될 수 있는 부작용을 감수합니다.

 (2)   그 어떤 통증조절조치도 효과가 없는 경우, 고통 완화를 위해 의식을 약화시키는 조치를 취해주기 바라며, 고통 및 증상의 완화조치가 가져올 수 있는 의도하지 않는 생명 단축의 가능성을 감수합니다.

 

4.  항생제

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 감염병의 근거가 명백하며 균의 동정에 의해 확인되었거나 객관적으로 유력하게 추정되는 원인균에 효과가 입증된 항생제의 사용을 제외한 예방적 목적 또는 감염의 징후가 불충분한 상태에서 의사의 임의적 처방에 의한 항생제 사용을 거부합니다.

 

5.   인위적인 영양/ 음료공급

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 인위적인 영양공급을 거부합니다. 입, 코, 배를 통한 튜브삽입이나 혈관을 통한 영양공급 등 이와 유사한 방식의 인위적인 영양공급도 거부합니다. 다만 탈수예방을 목적으로 하는 정맥을 통한 최소한의 수액은 공급받기 바랍니다. 그러나 이 경우에도 5% 이상 농도의 포도당이나 기타 열량을 유발하는 물질 또는 생체 내 미세 원소가 포함된 수액의 공급은 거부합니다.

 

6.   인공호흡

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 인공호흡을 거부하며 이미 인공호흡을 받고 있다면 이를 중지하기 바랍니다. 다만 호흡곤란을 완화시켜주는 약물은 투여 받기 바라며 이 약물로 인해 발생할 수 있는 의식약화나 의도하지 않는 생명단축의 가능성을 감수합니다.

 

7.   혈액 / 투석

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 수혈이나 투석을 거부하며 이미 투석을 받고 있다면, 이를 중지해 주시기 바랍니다.

 

8.   소생술

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우, 소생술을 거부합니다.

 

9.   안락사

 

위 적용범위의 상황이 발생한 경우라 하더라도, 안락사, 존엄사 등 인위적인 방법으로 생명을 단축시키는 의학적 처치의 시행은 거부합니다.

 

10. 임종 장소

 

임종 장소를 선택할 수 있다면, 집에서 임종하겠습니다.

 

11. 구속력

 

(1)   의료진은 이 사전의료의향서에 표시된 특정한 의학적 조치에 관하여 내 의사에 따라주기 바랍니다. 대리인(후견인 등)은 이 사전의료의향서가 실현될 수 있도록 노력해주기 바랍니다.

(2)   의료진이 이 사전의료의향서에 표시된 내 의사에 따르기를 거부하는 경우, 다른 의료진을 통한 치료의 길을 강구해주시기 바랍니다.

 (3)   이 사전의료의향서에 구체적으로 명시되지 않은 상황에 대한 의학적 판단은 모든 관련자의 합의를 통해 결정해주기 바랍니다. 이때에도 이 사전의료의향서의 정신을 판단 기준으로 삼아주기 바랍니다.

(4)   이 사전의료의향서에 표시된 내 의사를 직접적으로 철회하지 않은 한, 내용이 변경되었다고 추정하지 않기 바랍니다. 다만, 담당의사, 대리인, 또는 후견인이 내 몸짓, 시선 등을 통하여 이 사전의료의향서에 명시된 의사와 다른 의사를 표현하고 있다고 판단되고 그 내용이 이 의향서의 내용과 상치될 경우, 모든 관련자의 합의를 통해 결정해주기 바랍니다.

 (5)   위 제(3)항 또는 제(4)항과 관련하여 관련자들의 의견이 일치하지 않아 합의에 이르지 못할 경우, 다음 사람의 의사를 우선하여 주시기 바랍니다:

 

이름: OOO

 

전화: 010-OOOO-OOOO

 

 

12.  기타사항

 

 (9)   전의료의향서에 표시된 내용의 판단이 담당 의사들 간에 상이할 경우, 나의 근본적인 치료목적은 고통완화뿐이므로 여기 부합되게 협의하여 결정하기 바랍니다.

 (2)   이 사전의료의향서에서 원하거나 거부한 치료나 처치의 결과에 대한 모든 책임은 전적으로 나 자신에게 있으며 이와 관련된 법적, 의학적 추가 설명은 생략해 주기 바랍니다.

 (3)   나는 이 사전의료의향서를 명료한 정신상태에서 외부의 압력 없이 전적으로 나 자신의 온전한 책임아래 심사숙고하여 작성하였으며, 내가 표명한 결정의 내용과 효과를 분명히 인지하고 있습니다.

 

 

위 서약자 :

 

서명 날짜: ____________________________________

 

주소:__________________________________________

 

주민등록번호: _________________________________

 

이름:___________________서명:__________________

 

 

OOO이 작성하고 서명한 사전의료의향서를 내가 직접 보았으며 이때 OOO님은 완전한 동의능력을 지니고 있었음을 확인합니다.

 

증인 :

 

서명 날짜:________________________________

 

주소:_____________________________________

 

주민등록번호: _____________________________

 

이름:__________________서명:_______________

 

 

추가 증인:

 

서명 날짜:__________________________________

 

주소:_______________________________________

 

전화번호:___________________________________

 

이름:___________________서명:_______________