유방암의 예방과 최신치료

유방암의 예방과 최신치료

서울대학교 의과대학 내과학교실 임석아교수

    우리나라에서 유방암은 생활양식의 서구화 등으로 인해 그 발생 빈도가 점점 증가하여 2005년의 경우 연령 표준화 발생률이 10만명 당 31명으로 갑상샘암에 이어 여성에서 두 번째로 흔한 여성 암입니다. 서구의 최대 발생연령이 50대인 것에 비해 우리나라 유방암은 특징적으로 그보다 이른 40대에 빈도가 높고 젊은 연령층에서 많이 발생하는 것이 특징입니다. 유방암은 조기에 발견하면 완치가 가능할 뿐만 아니라 유방을 보존할 수 있는 가능성이 크다는 사실이 알려지면서 일반인들의 유방암에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 그러나 간혹 잘못된 정보로 인해 좋지 못한 결과가 초래되는 경우도 종종 있습니다. 암에 관한 객관적인 정보들을 적절히 제공하면 우리 유방암환자들이 암을 이겨내는데 큰 도움이 된다고 생각합니다. 본 원고가 유방암으로 투병중인 여러 환자 분들과 가족 분들에게 조금이나마 도움이 되기를 바랍니다. 

    유방종양에 대해서는 고대 이집트 (3000 B. C.) 시대에도 이미 기록되어 있었고, 그리스와 로마시대의 의사들도 이 병에 대하여 알고 있었으며, 중세를 통해 현대에 이르기까지 유방암에 대한 기록은 무수하게 남아 있습니다. 이만큼 유방암에 대한 지식이 시대에 따라 많은 변화가 있어 왔으며, 지금은 유방암에 대한 생각이 과거에 믿었던 것 보다는 훨씬 더 복잡하다는 사실을 인지하게 되었습니다. 이후 유방암에 대한 개념을 재조명하고자 노력하고 새로운 진단방법과 치료방법에 대해서도 다각적으로 연구되고 있습니다.

I. 유방암의 원인 및 발생위험인자와 예방

    유방암의 원인은 유전적 요인과 후천적 요인으로 나누어 설명하고 있습니다. 일반적으로 유방암을 일으킬 수 있는 위험인자로 거론되는 원인으로는 유방암의 가족력, 유방암의 과거력, 출산력, 식생활습관, 호르몬제제의 사용, 방사선노출 등이나 실제로 유방암으로 진단되는 환자의 약 70%에서는 이러한 위험인자를 찾아보기 어렵습니다. 상대적으로 유방암에 걸릴 확률이 높은 경우는 표1 에 정리 되어 있습니다.

표 1.  유방암의 위험 인자

분류	상대위험도	위험인자
고위험	4.0	고령  출생지(북미, 북유럽)  예전에 유방암에 걸렸던 사람  가족 중에 유방암 환자가 많은 경우  비정형성 상피세포 증식증이 있었던 경우
중등도 위험	2.0～4.0	소득 수준이 높은 계층  폐경 이후 비만인 여성  유방암 환자의 직계 가족  난소암이나 자궁내막암을 앓았던 사람  흉부에 상당한 양의 방사선을 쪼인 경우  30세 이후에 첫 출산을 한 경우  출산 경험이 없는 경우
저위험	1.1～1.9	중등도의 음주  12세 이전에 초경을 한 경우  55세 이후에 폐경이 된 경우
상관관계가 불명확한 것들		피임약  호르몬 대체 요법
상관관계가 없는 것들		유방의 크기  카페인 섭취  비 증식성 양성 유방 병변

(상대 위험도: 보통 사람을 1로 보았을 때 유방암이 많이 걸리는 정도. 수치가 높아질수록 위험해진다.)

II. 유방암의 치료

  유방암의 치료는 크게 국소치료와 전신치료로 나눌 수 있으며, 많은 환자들이 두 치료법을 모두 시행 받고 있습니다. 국소 치료란 특정부위의 암조직을 제거하거나 파괴시키는 방법으로서 수술적 치료와 방사선치료가 이에 해당되며, 병변이 유방 내에 국한되어 있는 경우에 주로 적용합니다. 유방암에 대한 전신치료로는 항암화학요법과 표적치료제, 호르몬요법이 있으며, 과거에는 유방암이 신체의 다른 부위로 전이되었을 때에만 사용하였으나 최근에는 수술 전 혹은 후에 미세전이를 치료하여 유방암의 재발을 줄이기 위한 목적으로 많이 사용되고 있습니다.

1. 수술적인 치료

    유방암은 1894년 William Halsted가 시도한 근치적 유방절제술을 시작으로 발달하였습니다. 유방암이 림프관을 통하여 국소적으로 전이된다고 생각하여 유방, 유방상부의 피부, 흉근 및 겨드랑이 림프절 전체를 절제하였습니다. 이러한 광범위 수술은 유방암의 기본치료로 인식되어 20세기 초 대부분 유방암환자에서 시술되었습니다. 그러나, 미용적, 기능적으로 수술에 따르는 후유증이 상당하였고, 광범위한 수술임에도 불구하고 빈번한 재발로 인해 절반 이상의 환자가 사망하게 되었습니다. 이후 변형 근치적 유방절제술이 도입되었고, 기존의 광범위 술식과 비교하여 성적에 차이가 없어 1970년대 이후에는 변형 근치적 유방절제술이 대부분의 환자에서 시행되었으며 현재에도 많은 환자에서 시행되고 있습니다. 1980년대에 들어 미국과 이탈리아의 유방암센터에서 초기 유방암에 대하여 유방을 암조직 주변조직만을 절제하고 겨드랑이 림프절의 절제를 동반하는 유방보존술을 연구하게 되었습니다. 이러한 새로운 시도는 유방암 1기와 2기 유방암환자에서 유방절제술과 비교하여 전체 생존율 등의 성적에 차이가 없으며 방사선 치료를 동반한 경우 수술부위의 국소적 재발률에도 차이가 없음이 여러 연구에서 확인되었습니다.

2. 유방암의 방사선치료

    방사선치료는 고에너지에 의해 암세포를 파괴시키며 외부에서 기계에 의해 방사선을 쬐는 방법과 방사선 물질을 플라스틱 튜브에 넣어 체내에 삽입하여 치료하는 방법이 있습니다. 외부 방사선치료는 1주에 5일씩 수 주 간 시행되며 삽입 방사선 치료는 수 일 동안 입원하여 치료하게 됩니다. 방사선치료는 암이 발생했던 유방이나 림프절에 남아있는 암 세포를 파괴하는 작용을 합니다.

   유방보존술 후 국소재발 방지를 위하여 6주 정도의 방사선치료를 함께하게 됩니다. 유방전절제술 후에도 방사선치료를 하는 경우가 있는데 종괴가 약 5㎝ 이상인 경우, 암세포가 다수의 겨드랑이 림프절에 전이되었을 경우, 암이 흉곽근육이나 늑골에 접해 있는 경우에는 유방절제술 후에도 보조 방사선치료가 필요합니다.

3. 유방암의 전신적 치료

I) 유방암에 항암화학요법이 왜 필요한가요?

     여러 연구 자료에 따르면 유방암은 그 크기가 아주 작더라도 이미 암세포가 유방 밖에 전이되어 존재할 수 있습니다. 따라서 이미 전이되어 있을 유방암세포를 없애기 위해 대부분의 환자에게 수술 후 항암화학요법을 시행하고 있습니다. 유방암의 병기, 환자의 연령, 호르몬 수용체의 유무, 전이나 재발의 위험도를 따져서 각 개인에 맞게 항암치료제를 결정하게 됩니다. 항암화학요법은 그 투여목적에 따라 크게 세 가지로 구분됩니다.  첫째로 유방암 수술 후의 재발률을 감소시키기 위한 ‘보조항암화학요법’이 있습니다. 일반적으로 고형암은 아주 초기의 환자들에게는 수술만으로도 완치가 가능하지만 많은 임상연구에 따르면 유방암은 초기라도 호르몬 치료나 항암화학요법을 시행하여 재발률을 낮출 수 있다는 보고들이 있어 일부의 환자를 제외하고는 대개 이 치료가 필요합니다. 둘째로 진단 당시에 유방암의 크기가 너무 커서 바로 수술이 불가능하거나 유방 전체를 절제해야만 할 경우에 수술 전에 항암화학요법을 시행하여 크기를 줄여 수술을 용이하게 할 수 있는데, 이것을 ‘선행항암화학요법’이라 합니다. 셋째로 유방암이 이미 폐, 뼈, 간 등 전신에 전이가 되었을 때에 병의 진행을 막고 삶의 질을 향상시키기 위한 ‘고식적 항암화학요법’이 있습니다.

    항암화학요법에 사용되는 약물 즉 항암제는 일부 경구로 복용하는 약제도 있으나 대부분은 주사제로서 정맥을 통하여 혈관내로 주입됩니다. 이때 약물은 체내를 통해 전신으로 순환하면서 유방암세포의 성장을 억제하여 결국 암세포를 살상하게 됩니다. 치료기간은 치료 목적에 따라 다르며 보조항암화학요법인 경우는 약 6개월을 하게 되며 전이성 유방암인 경우는 길게는 2년 이상 치료할 수도 있습니다.

    항암화학요법은 암세포도 죽이지만 정상세포에게도 영향을 주기 때문에 정상세포가 회복되는 시간이 필요하므로 일반적으로 항암화학요법은 3-4주 간격으로 치료를 하게 됩니다. 보조항암화학요법시에 항암제의 선택은 암세포의 생물학적 특징 및 환자의 임상적 특징을 바탕으로 합니다. 암세포의 호르몬 수용체 발현여부(에스트로겐 수용체 혹은 프로제스테론 수용체의 양성여부), 국소림프절 전이여부(있는가? 없는가? 있다면 몇 개가 양성인가?), 종양의 크기(2cm 이하 혹은 5cm 이상), 환자의 나이 (35세 이하인가? 이상인가?), 암세포의 조직학적 등급(분화도가 좋은가? 나쁜가?), 혈관 혹은 림프관 내 전이가 있는가?  없는가?), HER2 단백 과발현 여부 등에 따라 정해집니다. 경도의 위험군에서는 CMF(싸이톡산, 메토트렉세이트, 5-FU)이 사용되기도 하지만, 그렇지 않은 대개의 경우에는 독소루비신(doxorubicin)을 비롯한 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel) 등이 사용됩니다. 최근 HER2 단백 양성 환자에서는 분자생물학적 표적치료의 하나인 허셉틴이 사용될 수도 있습니다. 항암화학요법을 얼마나 자주하게 되며, 어떠한 약제를 사용하는지, 얼마나 오랜 기간 사용하는지는 전문의의 처방에 따르는 것이 좋습니다. 치료하는 동안 의사와 간호사는 치료의 반응정도가 어떤지 치료의 부작용이 어떤지를 자주 검사하여 체크하게 됩니다.

2) 항암화학요법의 부작용에는 어떤 것이 있나요?

  

   항암화학요법은 일반적으로 우리 몸에서 빨리 성장하는 세포에 영향을 줍니다. 즉, 암세포를 죽이기도 하지만 정상세포 중에서 매우 빨리 성장하는 세포들에게도 영향을 주어 여러 가지 부작용을 초래합니다. 모든 약에는 부작용은 있기 마련입니다. 그러나 약을 사용함으로써 얻는 이득이 손실보다 크기 때문에 이들 부작용에도 불구하고 치료에 사용하게 됩니다. 치료시작 전에 담당 의사와 의논해서 가능한 부작용에 대해서 충분히 인식하고 미리 대처한다면 치료에 따른 부작용을 감소시킬 수 있을 것입니다. 일반적으로 항암화학요법의 부작용은 급성 및 만성 부작용이 있습니다. 급성 부작용으로는 가장 흔한 것이 식욕감소, 오심, 구토, 설사, 변비, 전신 쇠약감, 감염, 출혈, 체중 변화, 구내염 등이 있습니다. 이들 부작용 중 일부는 치료가 끝나고도 얼마동안 지속될 수 있습니다.

 3) 새로운 항암제인 표적(타깃)치료제란 무엇인가요?

    기존의 항암제는 비정상적으로 증식하는 모든 세포들을 무차별적으로 공격하기 때문에 입 주위 점막이나 위장관 등에 존재하는 상피세포들처럼 신체 안에서 빠르게 성장, 분열하는 정상 세포들도 표적으로 삼아 파괴시키게 됩니다. 때문에, 환자들은 머리카락이 빠지거나, 구토와 설사 등의 합병증으로 고생하게 되고 또한 항암제에 의해 골수기능이 저하되어 백혈구의 감소가 나타나 기존 면역 체계를 파괴하여 감기만 걸려도 이기지 못하고 폐렴이나 패혈증 등 아주 심한 질환으로 발전하기도 합니다.

    표적치료란 분자유전학의 발전으로 암세포에만 발현되는 특정 표적인자를 찾아내어 선택적으로 차단함으로써 암 치료효과를 높이고 정상세포의 독성을 줄여 치료의 부작용을 최소화하는 치료를 말합니다. 이들은 공통적으로 세포의 성장을 억제하는 세포 성장억제제들로, 기존의 항암제들이 암세포의 DNA를 파괴하거나 세포분열을 억제하여 암세포를 죽이는 것과는 달리 암세포에서 발생하는 분자수준의 변화를 인지하여 신호전달과정, 신생혈관형성 및 암의 전이를 목표로 작용, 항암효과를 나타내게 됩니다. 기존의 항암제가 암세포처럼 세포증식이 빠른 정상세포들도 살상시키는 일종의 무차별 폭격이었다면, 표적치료제는 특정 물질만을 표적으로 하는 초정밀 유도탄인 셈입니다. 때문에 항암제 투여에 따른 전신 부작용은 현저히 줄고, 암세포만 골라 죽이므로 환자 입장에서는 환영할만한 치료제입니다.

    표적치료의 가장 대표적인 예는 이미 잘 알려진 만성 골수성 백혈병치료제인 글리벡이 있으며 유방암에서는 항체를 이용한 표적치료의 대표적인 예로서 트라스투주맙, (허셉틴, Herceptin)을 들 수 있습니다. 허셉틴은 HER-2 단백을 발현하는 유방암 세포에만 선택적으로 작용하는 약제로, 최근의 임상 결과에 따르면 항암제만으로 치료한 전이성 유방암 환자에 비하여 항암제와 허셉틴을 병용하여 치료한 경우 성적이 더 좋았고, 수술 후 재발 방지를 위한 보조 항암화학요법 후에 투여되었을 경우에도 재발률을 더 줄일 수 있는 것으로 밝혀졌습니다. 하지만 모든 유방암환자가 허셉틴의 치료 대상이 되는 것은 아니며, 전체 유방암 환자의 약 25%만이 허셉틴의 표적이 되는 HER-2 단백을 가지고 있습니다.

    이외에도 암세포에 혈액을 공급하는 혈관의 생성을 막음으로써 궁극적으로는 암세포의 성장을 억제하려고 하는 혈관생성억제 치료법도 최근 매우 활발히 연구되고 있으며 여러 약제들이 개발되고 있습니다. 이들 약제들은 암세포에 생겨나는 혈관 생성을 억제하여 종양의 진행을 막고 산소와 영양분의 공급을 막아 결국 암세포를 죽이게 되는데 특이하게 이들 약제는 직접적으로 암세포를 공격하는 것이 아니라 혈관생성만을 억제하여 간접적으로 영향을 미치기 때문에 역시 부작용은 매우 적지만 장기간의 치료가 필요하며 단독요법보다는 기존치료법인 수술, 항암제, 방사선 치료등과 병용하는 것이 이론적으로 더 합당하다 하겠습니다. 이러한 표적치료제는 현재 많이 개발되고 있으며 임상 시험 중에 있으므로 향후 좋은 연구 결과들이 나오기를 기대해 볼 수 있겠습니다.

4)  유방암의 호르몬 치료란 무엇입니까?

    유방은 난소에서 분비되는 여성 호르몬인 에스트로겐에 의해 주로 영향을 받게 되는 기관 중의 하나로 에스트로겐은 유방의 발육과 세포성장에 중요한 역할을 하게 됩니다. 호르몬 치료란 이러한 에스트로겐이 유방에 미치는 영향을 차단하여 유방암의 성장을 억제하고 성장을 늦추게 하여 재발을 막거나 종양을 줄어들게 하는 치료입니다. 따라서 유방암 진단시 조직검사 외에도 꼭 필요한 검사가 바로 암세포의 호르몬 수용체(에스트로겐, 프로게스테론)가 있는지 또는 어느 정도 있는지를 파악하는 것입니다. 즉, 호르몬 수용체가 존재하는 경우 호르몬 치료를 통하여 암세포의 성장을 억제하게 됩니다.

    호르몬 치료방법에는 크게 두 가지로서 호르몬을 억제 시키는 약물요법과 수술로 양쪽 난소를 제거하거나 방사선치료로 난소기능을 억제하는 방법들이 사용되어 왔습니다. 호르몬 약물치료제로는 현재 다양하게 많이 나와 있으나 가장 많이 사용되는 호르몬 제재는 타목시펜(tamoxifen)입니다. 또 다른 호르몬을 억제하는 방법으로는 수술로 양쪽 난소를 제거하는 방법도 있습니다. 폐경 후 환자들에서는 난소의 기능이 저하됨에 따라 난소 외의 피하지방이나 근육에서 분비되는 에스트로겐을 차단할 목적으로 제 2세대 호르몬 치료제인 아로마테이즈 억제제가 개발되어 있으며 여기에 속한 약제로는 anastrozole, letrozole, exemestane 등이 있습니다. 어떠한 약제를 선택하여야 할지는 담당 전문의의 조언이 필요합니다. 이러한 아로마테이즈 억제제의 부작용으로는 관절통 및 골다공증 등이 발생할 수 있습니다.

   폐경 전 환자들은 주로 난소에서 호르몬이 나오므로 난소의 기능을 억제하기 위해 난소를 절제 또는 방사선 치료를 하거나 최근에는 호르몬 치료제로서 황체형성 호르몬 분비 호르몬 유도체인 고세렐린 (goserelin), 루프로렐린, 루프로라이드 등을 사용할 수 있습니다. 일반적으로 호르몬 치료제는 부작용은 매우 적으나 얼굴홍조, 오심, 소량의 질출혈, 질분비물, 불규칙한 생리 등이 동반되며 드물게는 우울증, 식욕부진, 두통, 체중증가 등이 올 수도 있습니다. 또한 연구에 의하면 호르몬으로 치료 받은 환자들에서 자궁내막암 발생빈도가 높다고 합니다. 또한 혈액이 응고되어 혈관을 막는 현상인 혈전이 나타나 하지나 폐 등에 혈전이 발생할 수도 있습니다. 그러나 이러한 부작용은 유방암의 재발을 막고 예방하는 효과에 비하면 매우 적은 것입니다. 또한 타목시펜 등 호르몬 치료를 하고 있는 동안에는 매년 산부인과 진찰을 받아야 하며 비정상적으로 질출혈이 나타나면 즉시 의사에게 진찰을 받아야만 합니다.