울혈성 심부전

울혈성 심부전은 자체가 질병이라기보다는 여러 원인으로 인해 심장이 신체조직이나 기관에서 필요한 혈액(특히 산소)을 공급할 수 없는 병태생리학적 상태를 말합니다. 심부전은 급성으로 나타날 수도 있고 만성으로 나타날 수도 있는데 흔히 심부전은 다른 심장질환, 예를 들면 만성 고혈압, 관상동맥질환, 판막에 이상이 있는 기계적 결함, 만성적인 부정맥(심방세동이 가장 흔함) 등의 다양한 원인 질환으로 인해서 나타나게 됩니다.

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질병의 원인

나이가 듦에 따라 심장의 기능이 감소됨으로써 울혈성 심부전의 발생 위험이 증가하게 되는데 65세 이상 노인 인구의 3-5% 정도에서 나타나고 성인 입원 환자의 5% 정도를 차지합니다. 심부전의 흔한 원인은 심근의 비가역적 손상과 심근경색을 초래하는 관상 동맥 질환입니다. 갑상선 기능 항진증(대사를 증가시켜 산소 요구량이 증가함.)이나 심한 빈혈도 심부전의 원인이 되기도 합니다.

증상

흔히 나타나는 일반적인 증상으로는 전반적으로 몸이 좀 약해지거나 피곤하거나 운동을 조금만 해도 힘들고 중추신경 증상(착란, 불면, 두통), 빈맥, 야뇨증 및 청색증 등이 있습니다. 전신적 울혈, 폐의 울혈, 말초의 저관류, 교감신경의 활성증가로 인한 증상이 나타나게 됩니다. 대부분 환자는 초기에 좌심실 부전을 먼저 갖게 되고 이것이 우심실의 부담을 증가시켜 결국 우심실 부전을 나타내게 됩니다.

[좌심실부전]
좌심실부전의 가장 초기에 나타나는 증상은 안정시 또는 이전에는 아무런 불편을 초래하지 않았던 정도의 신체적 활동에 의해서 일어나는 호흡곤란입니다. 안정 시 호흡곤란은 특히 환자가 누웠을 때 현저해지며(기좌호흡) 일어나 앉으면 경감됩니다. 따라서 베개를 높여 주면 증상이 경감됩니다. 좌심부전에서 볼 수 있는 호흡곤란의 한 특징적인 형태로서 급성 발작성 야간호흡 곤란이 있습니다. 잠든 후 2-4시간에 환자는 질식감으로 잠을 깨게 되며, 주의 깊게 문진을 해보면 뚜렷한 징후 및 증상의 발작이 출현하기 직전에 목을 졸라서 질식하였다든지 혹은 물에 빠졌다든지 하는 따위의 악몽의 발생이 밝혀지는 수가 있습니다. 핑크색 거품이 많은 객담이 급성 폐부종에서는 뚜렷하게 볼 수 있게 됩니다. 급성 발작성 야간호흡곤란에서 천명, 천식과 비슷한 호흡을 수반하는 경우 ‘심장성 천식’이라 합니다.

[우심실부전]
우심실부전은 체순환계 정맥울혈과 부종이 특징입니다. 좌심실부전이 우심실부전의 원인인 경우가 많지만 우심실부전은 폐고혈압, 폐색전, 폐동맥협착 혹은 심방중격 결손 등에서 순수한 형으로 일어나는 수도 있습니다. 경정맥압이 상승되고 말초성 부종을 동반합니다. 우심실이 증가된 혈액을 다 수용하지 못하므로 정맥압이 상승하게 되고 이로 인해 복부(특히 간)에 울혈이 생기며 위장관계 증상(복부팽만, 식욕부진, 오심, 구토, 변비 및 복통), 그리고 복수가 생기기도 합니다. 또 신장의 관류량이 적어서 뇨량이 감소하고 고질소혈증이 생길 수 있습니다.

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진단

심부전증은 임상증상, 신체검사와 간단한 검사(심전도, 흉부 X선 촬영)를 종합하여 진단할 수 있습니다. 심부전증이 발생하면 심박출량의 감소를 보충하기 위하여 맥박수가 빨라지게 되며(분당 100회 이상), 심장부위를 청진해 보면 말이 달리 때 나는 소리와 같은 분마음(gallop sound)이 들립니다. 또한 목의 경정맥압이 올라가 있으며, 흉부타진에서 심장이 커져 있고, 다리에서 부종을 관찰할 수 있습니다.

심부전증을 확진하고 치료계획을 세우기 위해서는 심장초음파검사를 시행해야 합니다. 심장초음파검사로 심부전증을 확진하는 것은 물론 많은 경우에 있어서 원인 질환까지도 찾아낼 수 있습니다. 좌심실은 온몸으로 혈액을 순환시키는 역할을 하므로 심장에서 가장 중요한 부위입니다. 따라서 심장기능은 좌심실 박출계수로 나타내며, 좌심실 박출계수가 55% 이상이면 정상이고 이보다 떨어져 있으면 비정상으로 간주합니다. 일반적으로 좌심실 박출계수가 40-45%이하로 떨어져 있으면 심부전증 증상이 없더라도 치료가 필요하며, 35% 이하이면 중증 심부전증으로 진단하게 됩니다.

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경과/합변증

여성보다 남성에게서 더 흔하며 심부전의 발생 원인과 심한 정도에 따라 사망률은 다르나 5년 생존율은 대략 50% 정도이고 심한 심부전의 경우 1년 사망률이 약 50%에 이릅니다. 울혈성 심부전의 치료는 원인질환의 치료와 복약지도, 심부전의 악화요인 제거와 이에 대한 생활지도 및 식사지도가 중요합니다. 약물 요법으로 생존률을 높일 수 있으며 말기 환자의 경우 심장이식도 고려할 수 있습니다.
심부전증은 환자의 약 40%에서는 예기치 않게 부정맥이 발생하여 갑자기 사망하게 됩니다. 심장기능이 저하된 상태에서 심실성 빈맥이 나타나면 치명적일 수 있습니다. 또한 40%의 환자에서는 심부전증이 점차로 악화되어 펌프기능이 매우 감소하면서 사망하게 됩니다. 나머지 20% 환자에서는 기타 다른 질환이나 사고로 사망하게 됩니다.

진단

[약물요법]

약물요법은 이뇨제, 혈관이완제(주로 안지오텐신전환효소 차단제) 그리고 강심제(디지탈리스) 등이 사용 가능합니다. 많은 경우에 furosemide 같은 이뇨제를 사용하고 혈관이완제는 말초혈관 저항이 상승됐을 경우만 사용해야 하며 이때 기립성 저혈압이나 신장질환이 없을 경우에만 사용합니다. 우리나라는 식염의 섭취가 매우 많은데 한국영양학회에서 발행한 한국인 영양권장량에 따르면 현재 우리나라의 평균 식염섭취량은 약 나트륨으로 5.1-6.3g으로 이를 1/3-1/4 정도로 감소시켜야 하며, 특히 짠 반찬이나 김치 등의 소금의 양이 많은 음식의 섭취를 제한해야 합니다. 위의 방법으로도 증상이 나빠지면 이뇨제, 혈관이완제, 강심제의 복합적 치료를 고려해야 합니다. 심부전의 심한 정도에 따라 표에서 나타난 것처럼 육체적 활동에 제한을 두어야하는데 주의할 점은 육체활동을 너무 심하게 제약할 때 환자의 운동능력이 더 감소되어 심리적인 문제를 더 일으킬 수 있으므로 환자가 견딜 정도의 유산소 운동을 정기적으로 하는 것이 좋습니다.
감정적, 신체적 휴식이 중요하고 심한 불안이나 불면증에 신경안정제 같은 약을 사용할 수 있습니다. 폐부종이나 저산소증인 환자는 분당 4-6L의 산소를 공급해 주면 폐의 세동맥이 이완되어 우심실 부전을 감소시킬 수 있습니다.

울혈성 심부전에 사용되는 약물은 이뇨제, 혈관이완제, 강심제 등이 사용됩니다.

- 이뇨제

과량의 체류된 체액을 감소시키고, 체중조절을 하기 위해서 사용되는데 기전으로 신장의 세뇨관에서 나트륨의 재흡수를 억제하고 나트륨의 분비를 증가시켜 소변의 양을 증가시키게 됩니다.

- 혈관이완제

혈관을 이완(말초혈관의 용적과 저항을 변화시킴)시켜 심장의 부하량을 줄이기 위해서 사용됩니다. 후부하를 감소시키면 심박출량이 증가하게 되고 전부하를 감소시키면 폐울혈로 인한 증상을 줄일 수 있습니다.

- 강심제

• 디지탈리스
심장 수축력을 증가시키기 위해 오랫동안 사용되어 온 약으로 심근에 직접 작용해서 수축력을 증가시킵니다. 심근자체에 심한 기질적 장애가 있을 때는 효과를 기대하기는 어려우며 고혈압, 심장판막장애, 동맥경화증 등에서와 같이 심근의 부담이 과중하여 심부전이 된 경우에 효과가 크고 심방세동이 동반된 심부전에 도움이 됩니다. 그러나 안전역이 좁아서 사용시 조심해야 합니다.

• 교감신경흥분약
급성 심부전에 도부타민이나 도파민도 조합되어 사용되는데 이것은 교감신경 수용체를 자극하여 강심효과와 이뇨효과를 가집니다.


[항부정맥 요법]

울혈성 심부전으로 인한 사망 중 부정맥으로 급사하는 경우가 50% 정도이므로 사망률을 줄이는 데 부정맥의 치료가 또한 중요하다 하겠습니다. 울혈성 심부전 환자 중 치명적 부정맥을 경험했거나 부정맥 증상이 나타났던 환자는 항부정맥 약을 복용해야 합니다. 그러나 항부정맥약이 심근 수축력을 저해시키는 작용이 어느 정도 있고 또 부작용으로 부정맥을 일으킬 위험이 있으므로 주의하여 사용해야 합니다.


[심장 이식]

약물치료에 반응이 없는 말기 심부전 환자에게서 병든 심장을 제거하고 뇌사자의 건강한 심장으로 대치하는 심장 이식수술은 매우 진행된 심부전 환자에게 마지막 수단으로 시행합니다.
환자와 기증자의 혈액형 등 면역학적 표지자들이 일치하여야 거부반응이 작고 이식거부반응을 방지하기 위해 신체의 자연면역성을 억제시키는 데 면역방어기능을 하는 세포의 기능을 억제하는 부신피질호르몬이나 항흉선세포글로불린과 같은 약을 사용합니다.

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주의사항

디지탈리스의 혈중 치료농도는 일반적으로 1-2mcg/mL이고 2mcg/mL를 넘으면 보통 독성을 나타냅니다. 디지탈리스 중독은 생명에 위험을 일으킬 수도 있으므로 사용 시 초기 중독 증상의 유무를 관찰하고 혈청 내 농도 및 심전도 검사를 시행하여야 합니다. 증상으로는 기외수축이나 치명적인 부정맥을 일으킬 수 있고 오심, 구토, 착란, 시력장애, 두통 및 피로 등이 있습니다. 저칼륨혈증, 저마그네슘 혈증, 고칼슘 혈증, 알칼리혈증, 갑상선 기능저하증 및 저산소증 등에 의하여 독성이 더 악화됩니다. 독성이 나타났을 때 투여를 중단하거나 용량을 줄이고 부정맥이나 전해질 이상이 있으면 치료해야 합니다.

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